项目名称

产品名称

产品类别

□药物临床试验　　 □器械临床试验    　□临床课题研究

申办方

申请专业

主要研究者

职称

递交资料及版本号

修正情况

一、完全按伦理审查意见修改的部分

二、参考伦理审查意见修改的部分

三、没有修改，对伦理审查意见的说明

申请人签名

日期