项目名称

产品名称

产品类别

□药物临床试验　　   □器械临床试验 　       □临床课题研究

递交资料及版本号

申办方

申请专业

主要研究者

主审委员

审查要素

1.所作修改符合伦理委员会的要求： □是       □否     □不适用

2.认可申请人对伦理委员会建议所作的说明：□是        □否      □不适用

主审委员审查意见：

□同意        □作必要的修改后同意      □作必要的修改后重审      □不同意

□提交会议审查

跟踪审查频率

        个月

主审委员声明

作为审查人员，我与该研究项目之间不存在相关的利益冲突

签名

日期