项目名称

产品名称

产品类别

□药物临床试验　　□器械临床试验 　□临床课题研究　

递交资料及版本号

申办方

申请专业

主要研究者

主审委员

审查要素

1.所作修改符合伦理委员会的要求： □是       □否     □不适用

2.认可申请人对伦理委员会建议所作的说明：□是       □否    □不适用

主审委员审查意见：

□同意            □作必要的修改后同意              □作必要的修改后重审    

□终止或暂停已批准的研究                            □不同意

□提交会议审查

批准的跟踪审频率

跟踪审查频率

□不变   □改变 ，    个月

主审委员声明

作为审查人员，我与该研究项目之间不存在相关的利益冲突

签名

日期