项目名称

产品名称

产品类别

□药物临床试验　　 □器械临床试验    　□临床课题研究

申办方

申请专业

主要研究者

职称

原伦理批件号

一、一般信息

1.   研究开始日期：

2.   研究暂停/终止日期：

二、受试者信息

1.   合同研究总例数：     人

2.   已入组例数：     人

3.   完成观察例数：     人

4.   提前退出例数：     人

5.   严重不良事件例数：     人

6.   已报告的严重不良事件例数：     人

三、暂停/终止研究的原因

四、有序终止研究的程序

1.   是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□是     □否

2.   是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□是     □否→请另页说明

3.   在研受试者是否提前终止研究: □是     □否→请另页说明

4.   提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：□转入常规医疗      □有针对性的安排随访检测与后续治疗→请另页说明

申请人签名

日期