项目名称

产品名称

产品类别

□药物临床试验　　    □器械临床试验 　     □临床课题研究　

递交资料及版本号

申办方

申请专业

主要研究者

主审委员

审查要素

1受试者的安全和权益是否得到保证：□是            □否

2.对受试者后续的医疗与随访措施是否合适：□是            □否

3.是否有必要采取进一步保护受试者的措施：      □是            □否

主审委员审查意见：

□同意       □需要进一步采取保护受试者的措施 

□提交会议审查

主审委员声明

作为审查人员，我与该研究项目之间不存在相关的利益冲突

签名

日期