项目名称

产品名称

产品类别

□药物临床试验　　   □器械临床试验 　     □临床课题研究　

递交资料及版本号

申办方

申请专业

主要研究者

主审委员

审查要素

1是否影响受试者的安全：□是            □否

2.是否影响受试者的权益：□是            □否

3.是否对研究结果产生显著影响：      □是            □否

4.是否对违背方案采取了合适的处理措施：□是           □否

主审委员审查意见：

□同意      □作必要修改后同意       □作必要修改后重审        □终止或暂停已批准的研究 

□提交会议审查

批准的跟踪审频率

跟踪审查频率

□不变   □改变 ，    个月

主审委员声明

作为审查人员，我与该研究项目之间不存在相关的利益冲突

签名

日期